오늘 ESMO 발표로 핫하게 불타오르는 마리포사I/II 임상결과 발표에 대한 이야기.
기본적으로 단독 vs. 병용을 배경으로 가져가야한다.
약은 많이쓰면 효과도 좋아지지만, 독성도 늘어난다. 따라서 이번임상은 단독 대비 약효가 얼마나 늘고, 대비 독성은 얼마나 덜 늘었는지 봐야한다. 저울의 두 추가 있어서, 독성은 덜 늘어나고 약효는 더 많이 늘어나야 이기는 게임이다.
그 결과는 어땠을까? 몇가지 포인트를 나눠서 짚어보자.
1. 1차 유효성 지표(PFS)는 만족했다.
병용요법은 PFS를 포함 대부분의 유효성 지표에서 개선된 수치를 보여주었다.
병용은 오시머티닙 단독 대비 7개월 더 좋았고,
다만 오시머티닙 역시 케모 병용 시 9개월 개선 데이터가 있어 임팩이 좀 작다.
(FLAURA2, 물론 CNS PFS를 본 것이라 직접 비교는 어렵다)
2. 그러나 임상지표인 OS 개선율이 크지 않다.
그리고 더 중요한 OS의 개선률이 좀 아쉽다.
69% → 74%로 개선되었지만, 무조건 선택할만큼 매력적인 개선은 아니다.
기타 ORR/DoR개선도 있지만, 여전히 임상지표의 핵심은 OS.
즉, 다른 지표를 더 보는 것이 필요하다.
3. 안전성이 생각보다 나빴다.
사망률은 큰 차이가 없었는데, AESI로 보는 정맥혈전색전증(VTE)에서의 차이가 컸다.
9% → 37%로 늘었고, 특히 Grade2-3에서의 차이가 두드러진다.
그리고 치료 중단률의 차이가 매우 크다.
14% → 35%로 늘었는데, 아마 위의 VTE도 영향을 주었을것으로 추정한다.
명백한 효과가 나타나지 않는 이상, 대체하기는 어려운 수준의 부작용이다.
(어찌보면 단독 대비 병용이니 당연한 결과)
4. 일단 임상은 성공, 허가는 받을 수 있어보인다.
어찌되었든 임상은 성공한게 분명하고,
이 데이터를 토대로 허가를 받는것 까지는 어렵지 않아보인다.
문제는 적응증의 범위와, 허가 이후 상업화라고 보여진다.
5. 얀센은 고형암에서의 상업화 입지가 좁다.
확실히 대체할 수 없다면, 상업화에서 결판이 날 가능성이 높다.
문제는 얀센이 고형암에서 입지가 그리 넓지는 않다는 점.
특히 폐암은 AZ가 타그리소 이후 꽉 붙잡고 있던 부분이라
시장을 확보하는 상업화 능력이 중요할 것으로 생각된다.
6. 오시머티닙 치료 후 환자의 2차 치료제로의 가능성은 존재한다.
1차 치료제에서 경쟁할 수 없다면, 2차 치료제로서의 가능성은 어떨까? (MARIPOSA 2)
현재 오시머티닙 다음 단계는 pem+pt계열 치료인데,
여기에 병용요법을 추가하면 어떨지 본 것.
일단 당연하게도
Chemo+Ami+Lazer > Chemo+Ami > Chemo 순으로 효과가 좋다.
다만 여기서 OS는 아직까지는 개선이 확인되지 않는다.
7. 레이저티닙 없이, 아미반타맙만 사용하는 2차 치료제의 가능성이 높다.
레이저티닙을 병용했을때, 부작용의 크기가 너무 크다.
치료 중단율이 18% → 34%로 늘어나고,
VTE 역시 10% → 22%로 늘어나며,
호중구/혈소판 감소증도 10~15%이상 늘어나는 결과를 보인다.
OS의 개선없이 PFS 개선을 위해, 위의 부작용을 감당하면서 레이저티닙을 써야할까?
개인적으로 내리는 결론.
결론1. 병용요법이 1차 치료제로 대체되기는 어려운 수준의 결과
이번 병용요법 결과가 오시머티닙 단독을 대체할만큼 좋은 결과는 아니다.
결국 임상 결과만으로 오시머티닙을 대체하기는 어렵고,
1차 치료제에서는 경쟁관계가 될 것으로 보인다.
결론2. (아미반타맙)단독 또는 병용요법을 2차 치료제로 사용 가능
대안이 없는 상황에서 써볼만한 옵션.
다만 레이저티닙이 꼭 포함되어야 하는지가 결정되지 않았다.
부작용을 고려한다면 후속 데이터까지 나와봐야하는 상황.
