🏥 실제 임상 환경에는 효능만 있는 것이 아닙니다.

MARIPOSA 최종 분석에서 Amivantamab–Lazertinib은 Osimertinib 단독 대비 3년 생존율을 60% 대 51%로, 사망 위험을 25% 낮췄습니다(HR 0.75, P=0.005).

앞선 1차 분석에서는 무진행생존(PFS)을 23.7개월 대 16.6개월로 이미 개선한 바 있죠.

즉 병용은 병을 더 오래 눌러둘 뿐 아니라, 이제 환자를 더 오래 살게 합니다.

Source: Yang JCH, et al. Overall Survival with Amivantamab–Lazertinib... N Engl J Med. 2025.

하지만 같은 최종 분석에서 3등급 이상 이상반응은 병용군 80%, osimertinib 단독군 52%로 보고되었어요.

Adapted from: Yang JCH, et al. Overall Survival with Amivantamab–Lazertinib... N Engl J Med. 2025. 

이 글의 목적은 '더 긴 생존'뿐 아니라 '더 많은 독성'이라는 두 결과를 함께 해석하는 데 있습니다.

⚠️ 독성의 숫자를 어떻게 읽어야 할까요?

"3등급 이상 이상반응 80%"라는 숫자는 "환자 5명 중 4명이 치료를 견디지 못했다"는 뜻이 아닙니다.

3등급 이상 이상반응에는 약 용량을 줄이거나(감량), 잠시 쉬었다가(일시 중단), 부작용 완화제 등의 치료(적극적 처치)를 통해 조절하며 치료를 이어간 사례를 포함해요.

치료 관련 이상반응으로 모든 약제를 영구 중단한 비율은 병용군 약 10%, osimertinib 단독군 약 3%이었어요(1차 분석 기준).

중증 이상반응 발생률과 치료 중단률은 구분해서 읽어야 합니다.

병용군에서 늘어난 독성의 성격도 분명합니다.

EGFR 억제와 관련된 피부·손발톱 이상(조갑주위염 69%, 발진 64%)과 MET 억제와 관련된 저알부민혈증·말초부종, 그리고 Amivantamab 정맥주사에 따른 주입 관련 반응(IRR, 65%)이 대표적이에요.

🩺 독성이 고정된 값은 아니다 

MARIPOSA의 중요한 Discussion 중 하나는,

이후 연구에서 앞서 말한 독성들을 완화하는 전략이 다루어졌다는 것이에요.

이러한 연구들은 MARIPOSA에서 보고된 독성을 낮출 가능성을 보여줍니다.

따라서 병용요법의 독성은 어떤 관리 전략을 함께 쓰느냐에 따라 달라지는 변수가 될 거예요.

임상 적용성은 높아질 것이라고 전망하는 근거입니다.

🤔 "관리할 수 있다"와 "관리가 부담이다" 사이

다만 여기에는 조건이 붙습니다.

이 전략들은 대부분 추가 처치예요.

항생제와 보습을 매일 챙기고, 항응고제를 4개월 복용하는 등 환자가 관리해야 할 것이 늘어납니다.

또한, VTE 예방을 위해 권고된 4개월간 예방적 항응고요법을 결정할 때 물어야 할 질문은 단순히 "혈전 위험이 있는가?"가 아니에요.

더 실제적인 질문은 “혈전 위험을 낮추기 위해 항응고제를 쓸 수 있는 환자인가?”입니다.

최근 주요 출혈, 중증 혈소판감소증, 활동성 출혈 병변 또는 높은 뇌출혈 위험이 있다면 출혈 위험을 별도로 평가해야 합니다.

즉 독성을 낮추는 전략이 존재한다는 사실과, 그 전략을 이 환자에게 쓸 수 있는지는 별개의 문제예요.

🔄 또 다른 요법과는 무엇이 다를까?

현재 EGFR 변이 폐암 1차의 강화 전략은 하나가 아닙니다.

ASCO는 다음 두 병용을 모두 1차 선택지로 제시하고 있어요.

두 전략 모두 Osimertinib 단독보다 효과를 높이려는 접근이지만, 추가되는 독성의 성격은 다릅니다.

Amivantamab+Lazertinib에서는 피부·손발톱 독성, 부종, 주입 관련 반응, 혈전색전증 관리가 중요합니다.

반면 Osimertinib에 platinum–pemetrexed를 더하면 빈혈, 호중구감소, 오심, 식욕저하, 피로 같은 전형적 항암화학요법 독성이 많이 나타납니다.

FLAURA2를 반영한 ASCO 검토에서도 Osimertinib 단독보다 osimertinib+항암화학요법에서 3등급 이상 이상반응이 더 많았습니다.

단, MARIPOSA와 FLAURA2는 별개의 임상시험입니다. 환자 특성·추적 기간·이상반응 수집 방식이 같지 않기 때문에, 두 시험의 3등급 이상 비율을 나란히 놓고 '어느 병용이 더 안전하다'고 직접 결론 내릴 수는 없습니다.

대신 이렇게 읽어야 해요. 병용을 선택한다는 것은 어떤 종류의 독성을 감수할지 고르는 일에 가깝습니다.

골수억제와 오심·피로를 더 우려하는 환자가 있고, 반대로 피부·손발톱 부작용과 혈전 위험, 장기간의 항체 투여를 더 부담스러워하는 환자도 있습니다.

💉 투여 방식도 치료 선택의 일부예요

Osimertinib은 하루 한 번 먹는 경구약입니다.

반면 Amivantamab+Lazertinib은 Lazertinib을 매일 복용하면서 Amivantamab을 의료기관에서 투여받아야 합니다. MARIPOSA에서 쓰인 정맥주사 제형은 초기 4주 집중 투여 후 2주마다 투여하며, 초기 주입에는 수 시간이 걸립니다.

이 과정에서 Time toxicity(시간 독성)가 발생해요.

치료를 받기 위해 환자가 소비해야 하는 시간 자체가 부담이 된다는 것을 의미합니다.

다만 기존 정맥주사에서 피하주사(SC) 제형이 개발되며, FDA는 2025년 12월 PALOMA-3를 근거로 SC 제형을 모든 기존 적응증에 승인했습니다.

2026년 2월에는 Lazertinib과 병용하는 1차 치료에서 5주차부터는 월 1회 투여로 전환하는 스케줄까지 승인했습니다. (PALOMA-2 연구)

즉 초기 4주 집중 투여 이후에는 한 달에 한 번, 5분 남짓의 피하주사로 유지가 가능해진 셈이에요.

환자가 병원 근처에 살고, 보호자의 도움을 받을 수 있으며, 직장 일정을 조정할 수 있다면 이 부담을 감당할 수 있습니다.

하지만 지방에 살거나, 혼자 병원을 다니거나, 자주 일을 쉬기 어려운 환자에게는 같은 치료가 전혀 다른 의미가 됩니다.

임상시험이 측정하는 PFS·OS에는 이동시간, 대기시간, 교통비, 동행자의 일정이 포함되지 않지만, 실제 환자의 치료 경험에는 모두 포함됩니다.

💰 비용도 치료 선택을 좌우합니다

비용도 환자의 삶과 치료에 악영향을 미치는 Financial toxicity(비용 독성)을 유발합니다.  

국가별 약가·보험제도가 다르므로 해외 비용을 한국 환자 본인부담으로 그대로 환산해서는 안 되지만, 여러 나라의 경제성 평가에서 반복되는 결론이 있습니다.

병용요법은 Osimertinib보다 더 많은 QALY(삶의 질을 반영한 생존연수)를 제공할 가능성이 있지만, 현재 약가에서는 추가 비용이 커서 통상적인 비용효과성 기준을 넘기 어렵다는 것이에요.

허가 범위, 급여 여부, 약가 협상, 산정특례, 병원의 투여 방식 등에 따라서도 본인부담금은 크게 달라질 수 있어요.

환자가 실제로 경험하는 경제적 부담은 약제비만으로 결정되지 않습니다.

투여비, 혈액·영상검사, 부작용 관리 비용, 예방적 항응고에 따른 비용, 병원 방문과 간병 부담까지 함께 고려해야 해요.

결국 임상시험에서 새 표준이 만들어져도, 가격과 급여가 뒷받침되지 않으면 환자가 그 표준에 접근하기 어려워질 수 있다는 것입니다.

👤 그렇다면 누구에게 병용을 먼저 고려할까요?

현재 근거만으로 "이 바이오마커가 있으면 반드시 병용", "특정 질환이면 병용 금지" 같은 단순한 기준은 없습니다.

병용 여부는 전신상태, 동반질환, 장기 기능, 부작용 관리 가능성, 투여 편의성, 환자의 목표를 종합해 결정합니다.

임상적으로는, 전신상태가 양호하고, 더 긴 질병 조절과 생존 이득을 중요하게 여기며, 피부·혈전 독성과 정기적인 병원 투여를 적극적으로 관리할 수 있는 환자에서 병용을 더 적극적으로 논의할 수 있어요.

반대로 허약하거나 동반질환이 많고, 혈전 또는 출혈 위험이 높거나, 병원 방문·부작용 관리 부담이 큰 환자라면 osimertinib 단독이 합리적일 수 있어요.

고위험 환자일수록 병용의 추가 효과가 필요할 수 있지만, 동시에 고위험 환자일수록 병용 독성과 그 관리 부담을 견디기 어려울 수도 있습니다.

즉 종양의 위험도와 환자의 치료 감내 능력을 따로 평가해야 해요.

💡 In MJ sight

MARIPOSA는 병용요법이 Osimertinib보다 더 오래 질병을 조절할 뿐 아니라(PFS), 이제 더 오래 살게 한다는 것(OS)까지 보여주었습니다. 

가이드라인의 1차 선택지로 추가됐고, 근거가 쌓이며 2026년 권고가 강화됐지만, 병용을 택하지 않는 환자에게 Osimertinib 단독은 여전히 정식 선택지로 남아 있죠.

새로운 표준치료의 등장은 하나의 정답이 생겼다는 뜻이 아니라, 더 복잡한 선택이 시작됐다는 뜻입니다.

남은 질문입니다.

어떤 환자가, 병용의 이득을 얻기 위해, 추가적인 독성·투여 부담·비용을 감수할 가치가 있는가?

그리고 이 질문의 답은 시험이 아니라 진료실에서, 환자마다 다르게 나옵니다.

실제 치료를 결정하는 것은 독성과 접근성까지 포함한 임상적 활용성입니다.

🔭 What's next?

✅ 확인된 것:

✅ 아직 지켜봐야 할 것: 

MARIPOSA는 EGFR과 MET 기반 내성을 동시에 겨냥하는 전략의 효과를 보여주었습니다.

하지만 병용 이후에는 어떤 새로운 내성이 나타나는지, 그리고 그 다음 치료 전략은 아직 답이 남아 있습니다.

다음 내성은 무엇일까요?

두개내 반응률은 병용과 osimertinib이 거의 같았지만(78% vs 77%), 병용은 그 반응을 더 오래 유지했습니다(iPFS 25.4개월 vs 22.2개월).

뇌는 EGFR 폐암에서 가장 흔한 재발 부위입니다.

앞으로는 CNS 조절력과 내성 극복 전략이 차세대 경쟁력이 될 가능성이 큽니다.